Mehr finden oder das Richtige finden? Notizen von der Zürich Breast Conference

Am Montag stand ich nicht am Mammografiegerät, sondern sass im Hörsaal. Zürich Breast Conference am Universitätsspital Zürich, ein ganzer Tag Radiologie, Gynäkologie und Pathologie. Ein Vortrag aus der Radiologie der Uniklinik RWTH Aachen geht mir seither nicht mehr aus dem Kopf. Er stellte eine Frage, die einfach klingt: Findet die Vorsorge eigentlich die Tumoren, auf die es ankommt?

One size fits all

Die Referentin begann mit einem Bild, das ich aus meinem Alltag kenne. Eine Frau steht am Mammografiegerät. Daneben ein roter Stempel: «One size fits all».

Das Grundmodell der Screening Programme stammt aus den 1970er Jahren. Seither hat es sich kaum verändert. Alle Frauen bekommen dasselbe. Ab demselben Alter, meist 50. Bis zum selben Alter. Im selben Abstand, alle zwei Jahre. Mit derselben Untersuchung, zwei Aufnahmen pro Brust.

Das ist fair gedacht. Gleich für alle. Nur sind Frauen nicht gleich. Und Brustkrebs ist es auch nicht.

Zu viel gefunden, zu wenig gefunden

Kritik an der Mammografie ist nicht neu. Auch nicht in der Schweiz. 2014 empfahl das Swiss Medical Board, keine neuen systematischen Screening Programme mehr einzuführen. Die Diskussion schaffte es bis ins New England Journal of Medicine.

Meistens geht es bei dieser Kritik um Überdiagnosen. Seit flächendeckend untersucht wird, werden deutlich mehr Tumoren entdeckt. In den USA stieg die Zahl der invasiven Brustkrebsdiagnosen mit der Einführung des Screenings um rund 30 Prozent. Die Zahl der Frauen, bei denen der Krebs schon Metastasen gebildet hat, blieb dagegen fast gleich. Ein Teil der gefundenen Tumoren wäre also nie gefährlich geworden.

Der Vortrag aus Aachen drehte den Blick um. Nicht: Was findet die Mammografie zu viel? Sondern: Was findet sie zu wenig?

Die Tumoren, die durchrutschen

Von 100 Frauen, die am Screening teilnehmen und an Brustkrebs erkranken, wird bei 25 bis 28 der Krebs in der Mammografie nicht gesehen. Er fällt erst zwischen zwei Runden auf, obwohl das letzte Bild unauffällig war. Fachleute nennen das ein Intervallkarzinom.

Bei weiteren rund 16 wird der Krebs im Screening zwar gefunden, aber erst in einem späteren Stadium. Dann ist er schon grösser oder hat Lymphknoten erreicht. So zeigen es die Zahlen aus dem deutschen Programm.

Zusammen sind das rund 40 Prozent. Auf der Zusammenfassung der Referentin stand es noch knapper: Bei etwa einer von drei Frauen versagt das Screening.

Das ist ein harter Satz. Er heisst nicht, dass die Mammografie nichts bringt. Sie gehört zu den am besten untersuchten Vorsorgeuntersuchungen überhaupt, und sie senkt die Sterblichkeit an Brustkrebs. Aber sie hat eine Schwachstelle. Und die liegt ausgerechnet dort, wo es am meisten zählt. Trotz Jahrzehnten mit Screening ist Brustkrebs in der EU noch immer die häufigste Krebstodesursache bei Frauen.

Je langsamer, desto sichtbarer

Warum ist das so? Die Antwort liegt in der Biologie.

Die Mammografie erkennt Brustkrebs vor allem an zwei Zeichen. An feinem Mikrokalk, wie er oft bei Vorstufen auftritt. Und an sternförmigen Verdichtungen. Beides habe ich im Artikel über die Tomosynthese beschrieben.

Diese Sterne bilden sich vor allem bei Tumoren, die langsam wachsen. Aggressive Tumoren sehen oft ganz anders aus. Rund, glatt, scheinbar gut begrenzt. Ähnlich wie eine harmlose Zyste oder ein gutartiger Knoten. Dazu gehört zum Beispiel der triple negative Brustkrebs, eine Form, die oft schnell wächst und keine der drei typischen Andockstellen hat, an denen viele Therapien ansetzen.

Auf einer Folie stand der Satz, den ich mir dick unterstrichen habe:

«Je langsamer ein Brustkrebs wächst, desto zuverlässiger findet ihn die Mammografie. Und umgekehrt.»

Studien aus den Niederlanden und den USA zeigen das seit über zwanzig Jahren. Tumoren, die im Screening gefunden werden, teilen sich im Schnitt langsamer. Intervallkarzinome wachsen dagegen oft schnell und reagieren häufiger nicht auf Hormone. Die Mammografie ist also dort am besten, wo die Gefahr am kleinsten ist. Und dort am schwächsten, wo sie am grössten ist.

Mehr finden heisst nicht besser finden

Im August habe ich hier erklärt, was die Tomosynthese anders macht. Sie zerlegt die Brust in Schichten und findet dadurch mehr. Das stimmt nach wie vor. In der deutschen ToSyMa Studie mit rund 100'000 Frauen fand sie in der ersten Runde 354 invasive Tumoren, die klassische Mammografie 240.

In Aachen ging es um die nächste Frage. Findet die Tomosynthese auch die Tumoren, die sonst zwischen zwei Runden auftauchen würden? Die Antwort darauf ist erst Anfang Oktober erschienen. In den zwei Jahren nach der Untersuchung traten in der Tomosynthesegruppe 70 Intervallkarzinome auf, in der Mammografiegruppe 92. Das sind weniger. Aber der Unterschied ist statistisch nicht gesichert. Auch Studien aus Norwegen und Italien sahen keinen klaren Unterschied.

Die Referentin hat die Rechnung offen auf die Folie geschrieben. 114 Tumoren mehr gefunden, 22 Intervallkarzinome weniger. Bleiben 92 zusätzliche Diagnosen, die in der Vergleichsgruppe innerhalb von zwei Jahren kein Gegenstück haben. Sind das Tumoren, die einfach früher entdeckt wurden? Oder Überdiagnosen? Das können diese Daten noch nicht sagen.

Das macht die Tomosynthese nicht schlecht. Aber es zeigt: Mehr finden ist nicht automatisch besser finden.

Was die MRI anders sieht

Ganz anders sieht das Bild bei der MRI aus, der Magnetresonanztomografie. Sie arbeitet ohne Röntgenstrahlen. Mit einem Kontrastmittel zeigt sie, wo Gewebe besonders stark durchblutet ist. Und genau das ist bei aggressiven Tumoren der Fall, weil sie schnell wachsen.

Eine Auswertung aus New York mit Frauen mit erhöhtem Risiko zeigt das deutlich. Bei der Mammografie sinkt die Trefferquote, je aggressiver der Tumor ist. Bei der MRI steigt sie. Die beiden Kurven laufen genau gegeneinander.

Und bei Frauen ohne besonderes Risiko? Eine Studie mit rund 1'450 Frauen mit dichter Brust, an der auch Aachen beteiligt war, hat eine verkürzte MRI direkt mit der Tomosynthese verglichen. Jede Frau bekam beides. Die MRI fand 11,8 invasive Tumoren pro 1000 Frauen, die Tomosynthese 4,8.

Die MRI ist trotzdem keine Untersuchung für alle. Sie dauert länger, braucht ein Kontrastmittel über die Vene, ist teurer und nicht überall verfügbar. Und auch sie kann Fehlalarme auslösen. Die Idee aus Aachen ist darum nicht, alle Frauen ins MRI zu schicken. Sondern herauszufinden, bei welchen Frauen die Mammografie an ihre Grenzen kommt.

Wer braucht was?

Ein wichtiger Hinweis ist die Brustdichte. Dichtes Drüsengewebe erscheint auf dem Röntgenbild weiss, genau wie ein Tumor. Bei einer dichten Brust sieht die Mammografie schlechter. Und dichtes Gewebe gilt zugleich als eigener Risikofaktor.

Spannend fand ich den Ausblick. Eine AI, die am MIT und am Massachusetts General Hospital entwickelt wurde, liest aus der Mammografie mehr heraus als nur die Dichte. Sie erkennt Muster im Gewebe und schätzt das persönliche Risiko damit genauer ein als die klassischen Faktoren. Das ist noch Forschung. Aber die Richtung ist klar: weg von der Einheitsgrösse, hin zu einer Vorsorge, die zu dir passt.

Die Referentin hat es am Ende so zusammengefasst, sinngemäss übersetzt:

«Das Ziel der Vorsorge ist nicht, immer mehr Brustkrebs zu finden. Sondern genau den, der Frauen Lebensjahre nehmen kann.»

Was das für dich heisst

Du musst aus diesem Vortrag keine Fachdebatte mitnehmen. Drei Dinge reichen.

• Die Mammografie bleibt wichtig. Wenn du zum Screening eingeladen wirst, ist das eine gute Sache. Nichts von dem, was ich am Montag gehört habe, ist ein Grund, einen Termin abzusagen.
• Frag nach deiner Brustdichte. Sie wird bei der Mammografie mitbeurteilt, meist in vier Stufen von A bis D. Ob bei dir eine ergänzende Untersuchung sinnvoll ist, ist ein gutes Gesprächsthema mit deiner Ärztin.
• Ein unauffälliges Bild ist kein Freipass für zwei Jahre. Wenn dir zwischen zwei Terminen etwas auffällt, ein Knoten, eine Hautveränderung, eine veränderte Brustwarze, lass es abklären. Auch wenn die letzte Mammografie gut war.

Wenn du wissen willst, wo du stehst: Der Vorsorge-Check fragt unter anderem nach deiner Familie, deinen Hormonen und deiner Brustdichte. Du bekommst eine persönliche Orientierungsstufe und Gesprächsthemen für deinen nächsten Termin. Zehn Minuten, gratis, ohne Konto.

Was mir bleibt

Ich arbeite seit über zwölf Jahren als Radiologiefachfrau. Ich kenne diese Bilder, die feinen Sterne, die Kalkpünktchen. Am Montag habe ich sie mit anderen Augen angeschaut.

Die Frage ist nicht mehr nur, ob eine Frau zur Vorsorge geht. Sondern welche Vorsorge zu ihr passt. Ihr Alter, ihre Familie, ihr Gewebe, ihr Risiko. Genau darum geht es bei Radiosa: persönliche Brustvorsorge. Nicht als Ersatz für das Screening, sondern als Schritt davor. Damit jede Frau weiss, welche Fragen sie stellen darf.

One size fits all hat lange gereicht. Die Vorsorge von morgen hat mehr als eine Grösse.

Radiosa ist ein Informationsangebot und Ratgeber zur Brustgesundheit und kein Medizinprodukt. Die Inhalte ersetzen keine fachliche Abklärung bei einer Ärztin oder einem Arzt.

Quellen

• Vortrag der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Uniklinik RWTH Aachen, an der Zürich Breast Conference, Universitätsspital Zürich, 19. Oktober 2026. Eintrag bei den Radiosa Events
• Swiss Medical Board: Perspektive zur Abschaffung der Screening Programme, New England Journal of Medicine, Mai 2014
• Welch HG et al.: Tumorgrösse, Überdiagnose und Wirksamkeit des Mammografie Screenings, New England Journal of Medicine 2016
• Houssami N, Hunter K: Intervallkarzinome im Mammografie Screening, npj Breast Cancer 2017
• Jahresbericht Evaluation 2020 des deutschen Mammografie Screening Programms
• Eurostat: Todesursachen nach Krebsart in der EU, 2016
• Groenendijk RPR et al.: Tumoren aus dem Screening teilen sich langsamer, British Journal of Cancer 2000
• Porter PL et al.: Intervallkarzinome im Vergleich mit Tumoren aus dem Screening, Journal of the National Cancer Institute 1999
• ToSyMa Studie, Universität Münster: Tomosynthese gegen Mammografie, The Lancet Oncology 2022
• ToSyMa Studie: Intervallkarzinome nach 24 Monaten, The Lancet Oncology, Oktober 2026, Zusammenfassung bei CURE
• Hofvind S et al., Radiology 2021. Pattacini P et al., Radiology 2022. Armaroli P et al., International Journal of Cancer 2022
• Sung JS et al.: Entdeckungsweg und Tumorbiologie bei MRI und Mammografie, Radiology 2016
• Comstock CE et al.: Verkürzte MRI gegen Tomosynthese bei dichter Brust, JAMA 2020
• Yala A et al.: Risikovorhersage mit Deep Learning aus der Mammografie, Radiology 2019
• Mammografie oder Tomosynthese? Was da wirklich passiert
• Vorsorge-Check auf radiosa.ch